Bruk NEJM Groups informasjon og tjenester for å forberede deg til å bli lege, samle kunnskap, lede en helseorganisasjon og fremme din karriereutvikling.
Under Covid-19-pandemien har den raske utviklingen av telemedisin rettet ny oppmerksomhet mot debatten om legers lisensiering.Før pandemien utstedte stater generelt lisenser for leger basert på politikken som er skissert i hver stats Medical Practice Act, som fastsatte at leger må være lisensiert i staten der pasienten befinner seg.For leger som ønsker å bruke telemedisin for å behandle pasienter utenfor staten, skaper dette kravet enorme administrative og økonomiske hindringer for dem.
I de tidlige stadiene av pandemien ble mange lisensieringsrelaterte hindringer fjernet.Mange stater har utstedt midlertidige uttalelser som anerkjenner medisinske lisenser utenfor staten.1 På føderalt nivå har Medicare og Medicaid Services midlertidig gitt avkall på Medicares krav for å få en klinikerlisens i pasientens delstat.2 Disse midlertidige endringene muliggjorde omsorgen som mange pasienter mottok gjennom telemedisin under Covid-19-pandemien.
Enkelte leger, forskere og beslutningstakere mener at utviklingen av telemedisin er et glimt av håp for pandemien, og kongressen vurderer mange lovforslag for å fremme bruken av telemedisin.Vi tror konsesjonsreformen vil være nøkkelen til å øke bruken av disse tjenestene.
Selv om statene har opprettholdt retten til å praktisere medisinske lisenser siden slutten av 1800-tallet, har utviklingen av store nasjonale og regionale helsesystemer og økningen i bruken av telemedisin utvidet omfanget av helsevesenet utover landegrensene.Noen ganger samsvarer ikke statsbaserte systemer med sunn fornuft.Vi har hørt historier om pasienter som kjørte flere mil over delstatslinjen for å delta i primærhelsetjenestens telemedisinbesøk fra bilene sine.Disse pasientene kan neppe delta på samme time hjemme fordi legen deres ikke er autorisert på bostedet.
I lang tid har folk også bekymret seg for at Statens lisenskommisjon legger for mye vekt på å beskytte medlemmene mot konkurranse, fremfor å tjene allmennhetens interesser.I 2014 saksøkte Federal Trade Commission med suksess North Carolina Board of Dental Inspectors, og hevdet at kommisjonens vilkårlige forbud mot ikke-tannleger fra å tilby bleketjenester brøt antitrustlover.Senere ble denne høyesterettssaken anlagt i Texas for å utfordre lisensieringsbestemmelser som begrenser bruken av telemedisin i staten.
I tillegg gir grunnloven den føderale regjeringen prioritet, underlagt statlige lover som forstyrrer mellomstatlig handel.Kongressen har gjort visse unntak for staten?Lisensiert eksklusiv jurisdiksjon, spesielt i føderale helseprogrammer.For eksempel krever VA Mission Act av 2018 stater til å tillate klinikere utenfor staten å praktisere telemedisin innenfor Veterans Affairs (VA) systemet.Utviklingen av mellomstatlig telemedisin gir en annen mulighet for den føderale regjeringen til å gripe inn.
Minst fire typer reformer er foreslått eller introdusert for å fremme mellomstatlig telemedisin.Den første metoden bygger på dagens statlige medisinske tillatelsessystem, men gjør det lettere for leger å få ut-av-statslige tillatelser.Den mellomstatlige medisinske lisensavtalen ble implementert i 2017. Det er en gjensidig avtale mellom 28 stater og Guam for å fremskynde den tradisjonelle prosessen med å få tradisjonelle statlige lisenser (se kart).Etter å ha betalt franchiseavgiften på $700, kan leger få lisenser fra andre deltakende land, med gebyrer som varierer fra $75 i Alabama eller Wisconsin til $790 i Maryland.Fra mars 2020 har bare 2591 (0,4%) av legene i deltakende stater brukt kontrakten for å få en lisens i en annen stat.Kongressen kan vedta lovgivning for å oppmuntre de resterende statene til å slutte seg til kontrakten.Selv om bruksraten av systemet har vært lav, kan utvidelse av kontrakten til alle stater, redusere kostnader og administrative byrder og bedre annonsering føre til større penetrasjon.
Et annet politisk alternativ er å oppmuntre til gjensidighet, der statene automatisk anerkjenner lisenser utenfor staten.Kongressen har autorisert leger som praktiserer i VA-systemet for å oppnå gjensidige fordeler, og under pandemien har de fleste stater midlertidig implementert gjensidighetspolitikk.I 2013 foreslo føderal lovgivning permanent implementering av gjensidighet i Medicare-planen.3
Den tredje metoden er å praktisere medisin basert på plasseringen av legen i stedet for plasseringen av pasienten.I henhold til National Defense Authorization Act av 2012, trenger klinikere som yter omsorg under TriCare (Military Health Program) kun å være lisensiert i staten der de faktisk bor, og denne policyen tillater mellomstatlig medisinsk praksis.Senatorene Ted Cruz (R-TX) og Martha Blackburn (R-TN) introduserte nylig "Equal Access to Medical Services Act", som midlertidig vil bruke denne modellen på telemedisinpraksis over hele landet.
Den endelige strategien –?Og det mest detaljerte forslaget blant de nøye diskuterte forslagene - den føderale praksislisensen vil bli implementert.I 2012 foreslo senator Tom Udall (D-NM) (men ikke formelt innført) et lovforslag om å etablere en seriell lisensieringsprosess.I denne modellen må klinikere som er interessert i mellomstatlig praksis søke om en statlig lisens i tillegg til en statlig lisens4.
Selv om det er konseptuelt tiltalende å vurdere en enkelt føderal lisens, kan en slik politikk være upraktisk fordi den ignorerer erfaringen fra mer enn et århundre med statsbaserte lisenssystemer.Komiteen spiller også en viktig rolle i disiplinære aktiviteter, og tar grep mot tusenvis av leger hvert år.5 Bytte til det føderale lisensieringssystemet kan undergrave statens disiplinære myndighet.I tillegg har både leger og statlige medisinske instanser som primært yter ansikt-til-ansikt omsorg en egeninteresse i å opprettholde et statsbasert lisensieringssystem for å begrense konkurransen fra leverandører utenfor staten, og de kan forsøke å undergrave slike reformer.Å gi medisinsk behandlingslisenser basert på hvor legen befinner seg er en smart løsning, men det utfordrer også det langvarige systemet som regulerer medisinsk praksis.Å endre den stedsbaserte strategien kan også by på utfordringer for styret?Disiplinære aktiviteter og omfang.Respekt for nasjonale reformer Derfor kan historisk kontroll av tillatelser være den beste veien videre.
Samtidig virker det som en ineffektiv strategi å forvente at statene tar grep på egen hånd for å utvide mulighetene for lisensiering utenfor staten.Blant leger i deltakende land er bruken av mellomstatlige kontrakter lav, noe som understreker at administrative og økonomiske barrierer kan fortsette å hindre mellomstatlig telemedisin.Med tanke på intern motstand er det usannsynlig at stater vil vedta permanente gjensidighetslover på egenhånd.
Den kanskje mest lovende strategien er å bruke føderale myndigheter for å oppmuntre til gjensidighet.Kongressen kan kreve tillatelse for gjensidighet i sammenheng med et annet føderalt program, Medicare, basert på tidligere lovgivning som regulerer leger i VA-systemet og TriCare.Så lenge de har en gyldig medisinsk lisens, kan de tillate leger å tilby telemedisintjenester til Medicare-mottakere i enhver stat.En slik politikk vil sannsynligvis fremskynde gjennomføringen av nasjonal lovgivning om gjensidighet, noe som også vil påvirke pasienter som bruker andre former for forsikring.
Covid-19-pandemien har reist spørsmål om nytten av det eksisterende lisensrammeverket, og det har blitt stadig tydeligere at systemer som er avhengige av telemedisin er verdig et nytt system.Potensielle modeller florerer, og graden av endring som er involvert varierer fra inkrementell til klassifisering.Vi tror at det å etablere det eksisterende nasjonale lisensieringssystemet, men å oppmuntre til gjensidighet mellom land, er den mest realistiske veien videre.
Fra Harvard Medical School og Beth Israel Deaconess Medical Center (AM), og Tufts University School of Medicine (AN) –?Begge er i Boston;og Duke University School of Law (BR) i Durham, North Carolina.
1. Forbundet av nasjonale medisinske råd.Amerikanske stater og territorier har revidert kravene til legelisens basert på COVID-19.1. februar 2021 (https://www.fsmb.org/siteassets/advocacy/pdf/state-emergency-declarations-licensures-requirementscovid-19.pdf).
2. Medisinsk forsikring og medisinsk assistanse servicesenter.COVID-19-nøderklæringsteppet for helsepersonell er unntatt.1. desember 2020 (https://www.cms.gov/files/document/summary-covid-19-emergency-declaration-waivers.pdf).
3. The 2013 TELE-MED Act, HR 3077, Satoshi 113. (2013-2014) (https://www.congress.gov/bill/113th-congress/house-bill/3077).
4. Tilhengerne av Norman J. Telemedicine har gjort ny innsats for legelisensieringsarbeid på tvers av statsgrenser.New York: Federal Fund, 31. januar 2012 (https://www.commonwealthfund.org/publications/newsletter-article/telemedicine-supporters-launch-new-effort-doctor-licensing-across).
5. Federation of National Medical Councils.US Medical Regulatory Trends and Actions, 2018. 3. desember 2018 (https://www.fsmb.org/siteassets/advocacy/publications/us-medical-regulatory-trends-actions.pdf).
Innleggstid: Mar-01-2021